Das selbst gebastelte Abbild eines Coronavirus - gesehen bei einer Demo.  Foto: Hauke-Christian Dittrich/dpa

Fünf Monate sind vergangen, seit der Neurologe Ulrich Dirnagl in der Berliner Zeitung forderte, zur Corona-Pandemie möglichst viel „Evidenz zu sammeln“. Das bedeutet: Möglichst viele unumstößliche Daten und Erkenntnisse sollten zusammengetragen werden, um einen Weg aus der Krise zu finden. Ulrich Dirnagl ist Professor, Abteilungsleiter an der Charité und Leiter des Quest Centers am Berlin Institute of Health. Die Richtung, für die er sich stark macht, nennt sich evidenzbasierte Medizin.

Viel wurde in den vergangenen Monaten geforscht. Man stochert heute nicht mehr ganz im Nebel, was Corona betrifft, wie es Ulrich Dirnagl noch im April sagte. Vertreter der evidenzbasierten Medizin fordern deshalb in aktuellen Erklärungen, dass sich die Corona-Politik hierzulande dem wandelnden Kenntnisstand anpassen müsse. „Die Zeiten des exponentiellen Anstiegs der Anzahl der Erkrankten und der Todesfälle sind im deutschsprachigen Raum seit fünf Monaten vorbei“, heißt es in einer Stellungnahme des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin Berlin (EbM-Netzwerk), zu finden im Internet unter: ebm-netzwerk.de.

Die Menschheit werde sich wahrscheinlich dauerhaft mit der Existenz des Virus auseinandersetzen müssen. Nun gehe es um die bestmögliche Strategie für ein „Leben mit dem Virus“. Das EbM-Netzwerk wird von 56 Fachgesellschaften, Instituten, Verbänden und Organisationen getragen. Einen angemessenen „Übergang zur chronischen Phase“ von Corona fordert auch eine neunköpfige Autorengruppe um den Mediziner Matthias Schrappe, Professor der Universität Köln, in einem Thesenpapier. Schrappe trat am 9. September auch als Sachverständiger vor dem Gesundheitsausschuss des Bundestages auf. Und zog dabei unter anderem eine kleine Bilanz.

„Deutschland ist bis jetzt vergleichsweise gut durch die Epidemie gekommen, trotzdem wurden gerade in den ersten Wochen einige schwerwiegende Fehler gemacht, die in erster Linie auf mangelnde fachliche Beratung zurückgehen“, kritisierte Schrappe. Vermeidbar gewesen wären sie durch eine frühzeitige Einbeziehung von Ökonomen, Juristen, Pädagogen, Psychologen, Pflegewissenschaftler, Soziologen und Politologen. Man hätte zum Beispiel zwingend eine sogenannte Nationale Kohorte einrichten müssen. Damit ist eine großangelegte, repräsentative Bevölkerungsstudie gemeint. Solch eine war zum Beispiel 2014 mit 200.000 Teilnehmern gestartet - zu Krankheiten wie Krebs, Diabetes und Herzinfarkt.

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Ebenso hätte man das Vorgehen gegen Corona stärker nach den speziellen Ausbreitungsformen des Virus differenzieren müssen, lautet eine weitere Kritik: nach der herdförmigen und der sporadischen Ausbreitung. Bei der herdförmigen Ausbreitung bildeten sich sogenannte Cluster, etwa in Alters- und Pflegeheimen und an bestimmten Orten. So etwas lasse sich nicht vorhersehen. Deshalb wären von Beginn an bestimmte Vorgehensweisen wichtig gewesen, um Cluster schnell unter Kontrolle zu bekommen. Man hätte unter anderem kompetente Eingreifteams bereitstellen sollen, sagte Schrappe. Erfahrene Analyseteams hätten sofort vor Ort gehen müssen, um Daten zum genauen Ausbreitungsmodus, zum klinischen Bild und zur Prognose zu sammeln. „Es ist ein schwerwiegendes Versäumnis, dass das RKI und andere staatlichen Stellen weder Infection-Control-Experten hiermit beauftragt, noch Empfehlungen an die Gesundheitsämter herausgegeben haben oder selbst in Erscheinung getreten sind.“

Dem Mediziner zufolge dominiert nach der herdförmigen Ausbreitung jetzt die sporadische. Das heißt, dass zunehmend Einzelfälle und kleine Cluster ohne erkennbaren Zusammenhang aufträten.„Die sporadische Ausbreitung wird im begrenzten Umfang weiter zunehmen“, lautet die Prognose. Parallel zum Anstieg der gemeldeten Infektionen sei aber eine „Abschwächung der klinischen Folgen“ zu beobachten. Es komme nicht gleichermaßen zu einer Zunahme der Erkrankungen und Komplikationen. Stattdessen sei die Rate der Krankenhaus-Aufenthalte innerhalb von fünf bis sechs Wochen bis Ende August von mehr als 20 Prozent auf 9 Prozent gefallen. Die Zahl der intensivmedizinisch betreuten Patienten sei von 3000 auf 230 gesunken. „Als ursächlich für diese günstige Entwicklung sind die zunehmende Testung nicht-erkrankter Personen, ein jüngeres Durchschnittsalter und die Verbesserung der organisatorischen Abläufe in den Einrichtungen des Gesundheitswesens sowie der Pflegeeinrichtungen zu diskutieren“, schreiben die Autoren um Schrappe.

„Inzwischen gibt es relativ zuverlässige Zahlen zur Letalität von COVID-19“, schreiben die Autoren des EbM-Netzwerks. Die ursprünglichen Schätzungen einer Todesrate von teilweise über 10 Prozent hätten sich als falsch erwiesen. Das Netzwerk verweist auf die sogenannte Infection Fatality Rate (IFR), die Todesfälle unter allen Infizierten erfasst – auch jene mit leichten oder asymptomatischen Verläufen. Sie habe in den vergangenen vier Wochen in Deutschland zwischen 0,1 und 0,4 Prozent gelegen, lautete die Einschätzung vom 8. September. Eine im Juli publizierte Metaanalyse aller weltweit verfügbaren Daten habe die Rate auf 0,68 Prozent beziffert. Dabei bestünden jedoch große Unterschiede zwischen Studien, Ländern und untersuchten Populationen. Die Ergebnisse seien mit großer Vorsicht zu interpretieren. Es könne jedoch mit ziemlicher Sicherheit gesagt werden, dass die Corona-Sterblichkeit „weit unter den ursprünglichen Befürchtungen“ liege.

Dem müsse nun endlich auch ein Wandel in der Risikokommunikation folgen. Das Netzwerks kritisiert unter anderem, dass über die Häufigkeit der Infektionen mit Sars-CoV-2 fast ausschließlich in „Absolutzahlen ohne Bezugsgröße“ berichtet werde. Die Bekanntgabe der Testpositiven und der Todesfälle erfolge zudem kumulativ, was den Grundprinzipien der Darstellung epidemiologischer Daten widerspreche. Der Diskurs über die Situation und die einzuleitenden Maßnahmen müsse „breit aufgestellt werden, um die Marginalisierung von Bevölkerungsgruppen, die sich von der Diskussion ausgeschlossen fühlen, zu beenden beziehungsweise zu reduzieren“, so die Autoren um Schrappe. Die Politik müsste hier ein deutliches Signal geben. Auch sollten Politiker das Corona-Thema in anstehenden Wahlkämpfen nicht zur Profilierung verwenden. Die Kritiker plädieren für die Einrichtung eines Pandemierats aus Vertretern verschiedenster Disziplinen und Professionen. Diesen Vorschlag gibt es bereits seit Monaten.

Man könne „den Panikmodus ausschalten“, sagte der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Andreas Gassen, vor wenigen Tagen dem Wirtschaftsmagazin Business Insider. „Wir haben ein stabiles Gesundheitssystem, und von daher sind Lockerungen mit Augenmaß und medizinischem Sachverstand durchaus möglich.“ Er meint damit zum Beispiel Lockerungen der Auflagen bei Veranstaltungen. Diese Auffassung widerspricht der offiziellen Lesart, der zufolge weitere Lockerungen erst möglich seien, wenn man das Virus unter Kontrolle habe. So sagte Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) erst am 15. September, die Impfstoffentwicklung sei „ein wichtiger Punkt, um langfristig Kontrolle über das Virus zu bekommen“.

Doch die Vertreter der evidenzbasierten Medizin betonen, dass eine absolute Kontrolle des Virus nicht möglich sei. Stattdessen müsse bereits jetzt eine Strategie der „Stabilen Kontrolle“ umgesetzt werden, schreiben die Autoren um Matthias Schrappe. Sie fordern dabei unter anderem die Beendigung ungezielter Massentestungen. Die Teststrategie sollte sich auf besonders verletzliche Gruppen konzentrieren. Dazu gehörten bestimmte Berufsgruppen, etwa Ärzte, Schwestern, Lehrer und Erzieher, sowie Gruppen mit höherem Risiko für Komplikationen, wie Bewohner von Pflege- und Altenheimen und Kranke in Kliniken. Der Bonner Virologe Hendrik Streeck verwies auf die Bedeutung von Antigen-Schnelltests, mit denen es möglich sei, eine Infektion innerhalb von wenigen Minuten festzustellen. Solche Tests seien nur Momentaufnahmen, genügten aber, wenn Pflegepersonal in Heimen und Kliniken regelmäßig getestet würde, sagte Streeck.

Auf besonders verletzliche Gruppen solle sich auch die Prävention konzentrieren. Die Autoren um Matthias Schrappe betonen, dass es dabei nicht nur um „biologisch-medizinische Kriterien“ gehe. Das Geschehen sei viel komplexer. „Die sich häufenden Beschwerden über die Nebeneffekte von einzelnen Präventionsmaßnahmen bei Kindern oder alten Menschen machen dies mehr als deutlich und verlangen ein Eingreifen“, so die Autoren. Man sollte die Nebeneffekte - etwa durch strenge Isolation, Kontaktvermeidung, Bewegungslosigkeit und Gewalt - mitbedenken und die Prävention human gestalten.

Generell seien die Dinge im Zusammenhang zu betrachten, Nutzen und Risiken anhand robuster Daten abzuwägen, fordern die Kritiker. Empfehlungen müssten an die jeweiligen Risiken angepasst werden. Ein Beispiel sind für sie die Vorschriften für das Tragen von Masken. Befürworter argumentieren damit, dass man sich noch mitten in der Pandemie befinde, dass auch Alltagsmasken die Ausbreitung des Virus nachgewiesen dämpften und dass sie die Menschen immer wieder daran erinnerten, achtsam zu sein. Doch aus der Sicht der Evidenz herrscht ein differenziertes Bild.

Prof. Hendrik Streeck, Virologe.  Foto: imago images/teutopress

Einfache und übliche Alltagsmasken können zwar das relative Risiko, sich zu infizieren, um etwa 80 Prozent senken, ergab jüngst eine von den Kritikern zitierte Metaanalyse von 172 epidemiologischen Studien und 44 Vergleichsstudien mit insgesamt 25.697 Patienten. Entscheidend für ihren Effekt ist aber das sogenannte Basisrisiko, sich anzustecken. Wenn dies auf 50 Prozent geschätzt wird – wie etwa bei Chroproben – dann verringert sich mit Maske das Infektionsrisiko auf rund 10 Prozent. Auch in Gesundheitsberufen, in Kliniken, ambulanten Einrichtungen, Alten- und Pflegeheimen mit Infizierten ist das Basisrisiko recht hoch.

Je niedriger es aber wird, desto geringer ist der Effekt von Masken. Bei einer Stunde Aufenthalt im Supermarkt mit einer Infektionswahrscheinlichkeit von 0,01 Prozent braucht es nach Aussagen der Autoren schon 12.500 Maskenträger, um eine Infektion zu verhindern. Am Beispiel des Basisrisikos, das in Norwegen herrscht, wird geschätzt, dass hier 200.000 Menschen eine Maske tragen müssen, um pro Woche eine neue Infektion zu vermeiden. Es sei heute sehr unwahrscheinlich, im Alltag überhaupt einem Test-Positiven zu begegnen, schreiben die Autoren des EbM-Netzwerks. „Ob es im kommenden Herbst und Winter sinnvoll werden wird, einen Mund-Nasenschutz in geschlossenen öffentlichen Räumen zu tragen, wird man von der weiteren Entwicklung des epidemiologischen Geschehens abhängig machen müssen.“

Es gehe um eine „differenzierte Herangehensweise bei der Anwendung von präventiven Maßnahmen“, schreiben die Autoren um Matthias Schrappe. Und auch wenn bestimmte Maßnahmen in Zeiten einer noch nicht ausgestandenen Pandemie wohl nicht außer Kraft gesetzt werden, könnte dieses Wissen dazu beitragen, den Panikmodus auszuschalten und das bei vielen Menschen herrschende Gefühl zu verringern, sie seien immer und überall von Sars-CoV-2 bedroht.

Clemens Wendtner, Chefarzt der Klinik für Infektiologie in der München Klinik Schwabing  Foto: -/München Klinik/dpa

Den Kritikern geht es auch um medizinische Zusammenhänge. In den vergangenen Monaten wurde unheimlich viel geforscht. Täglich lernen Mediziner dazu, was das Krankheitsbild und die möglichen Folgen von Covid-19 betrifft. Der Lernprozess zeigt sich unter anderem an den intensivmedizinischen Leitlinien, die immer wieder angepasst werden. „Wir fangen jetzt an mit der vierten Version“, sagt Uwe Janssens, Präsident der federführend beteiligten Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin, der Deutschen Presse-Agentur. „Das Ausmaß der Erkrankung wird erst schrittweise deutlich“, sagte Clemens Wendtner, Chefarzt der Klinik für Infektiologie in der München Klinik Schwabing. Das bisherige Wissen über die Krankheit gleiche eher der Spitze eines Eisbergs. Belastbare Aussagen über Langzeitschäden wiederum seien frühestens nach sechs bis zwölf Monaten möglich, sagte Janssens.

Alles ist immens wichtig. Doch in der öffentlichen Darstellung, der sogenannten Risikokommunikation, sollte auch diese Krankheit - bei allen erschreckenden Details - in Zusammenhänge eingeordnet werden. Die Autoren des EbM-Netzwerks geben ein Beispiel: In Deutschland erkrankten jedes Jahr 660.000 Menschen an einer ambulant erworbenen Pneumonie. Etwa 300.000 von ihnen würden stationär behandelt, „40.000 versterben an der Erkrankung.“ Die Pneumonie würde durch die verschiedensten Erreger verursacht, vor allem Pneumokokken und Grippeviren, und sei hochansteckend. Ähnlich wie bei Covid-19 seien auch hier vor allem ältere Menschen betroffen und gefährdet.

Viele Probleme der Medizin und der Gesellschaft werden bei der absoluten Konzentration auf Corona vernachlässigt. Und es wird noch viel Forschung nötig sein, um neben dem Wissen um Covid-19 und seine Folgen auch ausreichend belastbare Daten für die „indirekten Schäden“ der Pandemie zu haben. Wie sagte der Evidenz-Forscher Ulrich Dirnagl im Gespräch vor fünf Monaten: Die Therapie dürfe nicht schlimmer sein als die Erkrankung.